LAPORAN PENGADUAN DUGAAN TINDAK PIDANA PUNGUTAN LIAR
Kepada Yth.
Kepala Kepolisian Resor (Kapolres) [Nama Kabupaten/Kota]
di Tempat
Perihal: Laporan Dugaan Tindak Pidana Pungutan Liar
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: Alamat: Nomor HP:
Dengan ini melaporkan dugaan tindak pidana pungutan liar yang terjadi di SMA [Nama Sekolah], beralamat di [Alamat Sekolah].
Adapun kronologi singkatnya sebagai berikut:
- Pada tanggal ............ pihak sekolah diduga melakukan pungutan kepada siswa/orang tua sebesar Rp............
- Pungutan tersebut dilakukan dengan alasan ............
- Menurut saya, pungutan tersebut tidak memiliki dasar hukum yang jelas dan/atau dilakukan secara melawan hukum sehingga merugikan siswa/orang tua.
Sebagai bahan pendukung, saya melampirkan:
- Fotokopi identitas pelapor.
- Bukti pembayaran (jika ada).
- Surat pemberitahuan pungutan (jika ada).
- Foto, rekaman, atau bukti lainnya.
- Daftar saksi (jika ada).
Berdasarkan hal tersebut, saya memohon agar Polres melakukan penyelidikan dan penyidikan sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian laporan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan tindak lanjutnya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
(...........................)
Nama Terang